擦玻璃 裸舞

夜夜撸2014

著作开始： 中华骨科杂志夜夜撸2014， 2023，43(8) : 526-533

作家：冯建豪 徐一宏 徐卫东

摘记  

前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损害是膝要津最常见的通达性损害之一，可导致通达功能受限和膝要津退行性变，严重影响患者的糊口质料。要津镜下ACL重建已成为调停ACL损害的金轨范。为进一步晋升ACL重建手术的精确化与微创化，进而达成快速康复，全内重建技能受到越来越多的关切，经过近30年发展该技能不休趋于训练。与传统重建技能比较，全内技能在临床疗效上并无彰着各别。全内技能的主要上风在于勤俭肌腱、保留更多骨量、放松术后难过、驻扎要津液渗漏、增多腱-骨愈合面积、幸免挤压螺钉相关并发症以及适用于骨骼未训练的儿童及青少年。然则，由于全内技能为新兴技能，学习弧线和手术期间较长，手术用度较传统重建高，骨梗直制作与移植物固定不当还可能导致术后骨梗直增宽，从而影响手术疗效。通过对全内技能的发展与演变历史、临床疗效、优污点等方面进行综述，为全内技能重建ACL提供表面依据与匡助。

前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝要津限定胫骨前移和内旋的弥留沉稳结构，亦然通达中最易损害的结构之一[1]。据统计，好意思国每年有8万东说念主发生ACL损害，其中15~25岁参与旋转通达的东说念主群发病率最高[2]。ACL损害会导致膝要津沉稳性缩小、通达功能受限，继发半月板和要津软骨损害[3，4]。ACL损害早期诊疗已成为海外共鸣[5]。20世纪80年代，Dandy等[6]提倡的要津镜下ACL重建速即取代了绽放性ACL重建。为了进一步达成ACL重建的精细化与微创化，90年代Morgan等[7]将传统技能中由外向内的移植物引入和固定形式转变为由内向外，并定名为全内技能（all-inside technique，AIT）。然则，其时AIT主要通过高前内侧入路达成，操作难度大。之后有学者不休对AIT的理念和技能进行转变[8]。2011年，Lubowitz等[9]提倡第二代AIT，以倒打钻制作半长骨梗直和可退换襻钢板固定移植物为技能脾性，秀丽着AIT的训练。尽管目下多数文件报说念AIT重建ACL的临床疗效与传统技能并无各别，但由于其领受闭塞的半长骨梗直及双侧可退换襻钢板悬吊固定，因此在移植物制备、骨梗直制作、移植物固定形式等方面具有一定上风，主要施展为勤俭肌腱、保留股薄肌肌腱、保留更多骨量、放松术后难过、驻扎要津液外渗、增多腱-骨愈合面积[10，11]。但由于技能条件高，AIT的学习弧线较长，骨梗直制作与移植物固定不当还可能导致术后骨梗直增宽，从而影响手术疗效。本文综述了AIT发展与演变、临床疗效、技能上风以及不及，为AIT的临床利用与执行提供表面依据。

一、检索计谋

以'前交叉韧带'、'全内'、'全骨骺'和'重建'为华文症结词在中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库进行检索；以'anterior cruciate ligament'、'all-inside'、'all-epiphyseal'和'reconstruction'为英文症结词在PubMed、Web of Science和Scopus数据库中进行检索。检索期间为各数据库确立至2022年8月。

文件纳入轨范：（1）与AIT重建前十字韧带相关的临床或基础参议；（2）文件类型为原创性参议、系统综述或技能先容。摒除轨范：（1）践诺重复的文件；（2）参议质料偏低的文件；（3）无法得到全文的文件；（4）非中英文文件。

共检索1 148篇文件，通过EndNote软件摒除重复文件607篇，得到541篇文件。依据纳入及摒除轨范最终纳入64篇文件，其中华文文件7篇、英文文件57篇。

二、AIT的发展与演变1980年，Dandy等[6]实施了第一例要津镜下ACL重建术，由此开启了微创重建ACL的历程。在尔后的40余年，跟着ACL调停理念与技能的不休发展，AIT逐步发展训练。1993年，Rosenberg[12]提倡确立半长股骨梗直，并发明了Endo-Button带襻钢板将股骨侧移植物作悬吊固定，但此前锋无法制作胫骨侧半长骨梗直。1995年，Morgan等[7]提倡通过高前内侧入路由要津侧向外制作胫骨骨窝，并采纳金属挤压螺钉固定移植物。由于该顺序不消传统技能中自外侧骨皮质至要津内全层相识的骨梗直，且骨梗直钻取和移植物的引入、固定均在要津腔内进行，是以被定名为AIT。之后，Stähelin和Weiler[13]转变了AIT移植物的引入和固定形式，采纳带胫骨骨块的自体半腱肌肌腱算作移植物，并将克氏针插入该骨块中，通过骨锤敲击克氏针形式使移植物王人备插足胫骨骨窝，再通过牵引线将移植物拉入股骨骨窝。为放松金属挤压螺钉对移植物的切割损害，他们采纳软质的可摄取螺钉固定。尽管AIT较传统技能损害更小，但胫骨骨窝钻取和移植物固定均需要通过稀零的高前内侧入路，而大部分医师对该入路下的操作并不闇练，因此AIT重建并未流行。Lubowitz[14]于2006年提倡经胫骨梗直的AIT重建并盘算一种稀零的倒打胫骨导向器，其定位端设立了可拆卸的双逆向钻头（图1A）。当带螺纹导针顺时针旋转时，双逆向钻头与导向器的定位终端脱离而与导针鸠集，拼装成为倒打钻（图1B），可顺行或逆行钻取股骨梗直。然则，双逆向钻头的拼装仍需要在要津腔内进行，操作较为复杂；且经胫骨梗直制作的股骨梗直常偏高、偏前，导致术后旋转不沉稳[15]。

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图1 Lubowitz提倡的经胫骨梗直全内重建术暗意图　A　倒打胫骨导向器，其胫骨定位端的钻头为双逆向钻头　B　双逆向钻头先与胫骨导向器的胫骨定位端鸠集，当导针顺时针旋转时，双逆向钻头与胫骨定位端脱离而与导针鸠集（图片引自：Lubowitz JH. No-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction: the transtibial all-inside technique[J]. Arthroscopy， 2006， 22(8): 900.e1-e11. DOI: 10.1016/j.arthro.2006.06.003.[14]）

为进一步简化手术操作，2011年Cerulli等[16]提倡'原创的全内技能'。他们发明了一种可翻转钻翼的手动倒打钻，当钻翼翻转后可钻取半长骨梗直，幸免在要津腔内拼装钻头。该顺序股骨侧领受由外向内技能（outside-in technique，OIT）制作股骨梗直，处罚了股骨梗直定位偏高的问题。在移植物固定形式上，股骨侧采纳Endo-Button带襻钢板固定，胫骨侧仍领受挤压螺钉固定。同庚，Lubowitz等[9]提倡了第二代AIT，领受OIT定位股骨梗直，并以FlipCutter倒打钻经皮制作半长股骨和胫骨梗直，终末由前内入路将移植物由要津内引入股骨和胫骨梗直，屡次收紧两头牵引线以达成最好的移植物固定张力。经过十余年的发展（表1），AIT重建ACL在骨梗直制作的方便性和精确性均取得了巨大的跨越[17]。

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三、AIT重建的临床疗效

领受AIT重建ACL能灵验改善膝要津沉稳性，且移植物的再断裂率较低，其总体疗效和自负度与传统重建技能非常[18]。Schurz等[19]对79例领受AIT重建ACL的患者进行了两年的随访，末次随访时患者的海外膝要津评分委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、Lysholm评分和Tegner评分均优于术前，且由KT-2000要津测量仪测得的双侧自便度差值仅为1.7 mm。尹合勇等[20]对27例领受AIT重建ACL的患者随访了17.7个月，患者IKDC评分和Lysholm评分较术前晋升，轴移历练阳性率从术前的100%降为术后的7%，且无一例出现再断裂和感染等并发症。de Sa等[21]的系统综述叙述领受AIT重建ACL后移植物再断裂率仅为2.47%。Pautasso等[22]对AIT重建、腘绳肌腱重建与髌腱重建的患者进行了两年的随访，发现三组患者的Tegner评分、Lysholm评分和膝要津自便度的各别无统计学兴致。康宇翔等[23]叙述AIT重建组的IKDC评分和Lysholm评分与传统手术组的各别无统计学兴致。Bhimani等[24]的系统综述中纳入了44项参议的2 601例患者，发现AIT重建与传统重建的术后的IKDC评分和Lysholm评分的各别无统计学兴致。Fu等[25]的meta分析得出不异的论断。

四、AIT重建ACL的表面基础

（一）移植肌腱制备

与传统顺序重建ACL比较，AIT重建减小了所需移植物的长度。在多数情况下，单取半腱肌肌腱即可欣喜移植物的直径条件（≥8 mm）夜夜撸2014，而保留股薄肌故意于术后膝要津屈曲及内旋功能的收复[26]。

移植物的直径是决定ACL重建能否奏效的弥留要素。参议合计直径<8 mm的移植物其机械强度不及以重建ACL[27]，而AIT重建比较传统技能更容易达成移植物直径≥8 mm的条件[28]。Spragg等[29]叙述当腘绳肌肌腱重建直径为7~9 mm时，直径每增多0.5 mm，翻修的风险缩小18%。Snaebjörnsson等[30]分析了瑞典和挪威的国度膝要津韧带注册系统的数据，发现当移植物直径<8 mm时，ACL重建后失效的风险增多。然则，受限于国东说念主的体型，移植物的直径随机偏小，常需要另取腓骨长肌肌腱、对侧肌腱，或与异体肌腱夹杂编织，增多了创伤和感染的风险。AIT重建粗略幸免以上问题。AIT制作的是半长骨梗直，对移植物长度需求缩小（60~65 mm），在多数情况下，单根半腱肌肌腱编织后直径即可达奏凯术条件。Looney等[31]叙述113例AIT重建患者的移植物直径沿途>8 mm。Desai等[32]叙述AIT移植物的平均直径大于传统组，各别有统计学兴致。Goyal等[33]发现与传统组比较，AIT的四股半腱肌肌腱直径更粗、力学性能更好。

（二）保留股薄肌的功能

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AIT重建仅需半腱肌肌腱即可欣喜移植物的条件，不仅能减小取腱的切口长度，更为症结的是不错保留股薄肌的功能，对术后膝要津屈曲及内旋功能的收复兴致重要[34]。由于股薄肌具有屈曲和内旋膝要津的功能，是以取腱后可能会酿成膝要津屈曲和内旋乏力。Segawa等[35]叙述ACL重建时，同期取出半腱肌与股薄肌肌腱会引起术后膝要津屈曲及内旋力量下落5%~10%。Yosmaoglu等[36]比较ACL重建时单纯取出半腱肌肌腱与同期取出半腱肌和股薄肌肌腱对患者膝要津通达功能的影响，发目下低角速率屈曲时前者膝要津的屈肌峰力矩彰着大于后者。Kouloumentas等[37]叙述在术后2年时AIT组患者在180°/s的角速率屈曲时，屈肌峰力矩和达峰期间更高。因此，AIT因保留了股薄肌功能而有助于膝要津屈曲和内旋肌力收复。

（三）半长骨梗直

AIT通过倒打钻确立一种内粗外细的半长骨梗直，与传统全长骨梗直比较具有保留更多的骨量、放松术后难过以及驻扎要津液渗漏的上风[38]。

1．保留更多的骨量

与传统重建顺行钻取的全长骨梗直不同，AIT通过倒打钻确立半长骨梗直，不消将全层买通，是以能减少外侧骨皮质的阻扰进而保留更多的骨量[39]。Pautasso等[22]叙述与传统重建比较，AIT能减小54%~64%的骨质阻扰。Osti等[40]发现经AIT重建胫骨梗直的长度为传统手术的69%，对胫骨近端骨质的阻扰较传统手术减小44.4%。McAdams等[41]通过CT三维重建比较传统顺行钻孔和AIT逆行钻孔对胫骨骨质的影响，发现AIT组胫骨梗直内口完整，未发现彰着骨折线；而传统手术组出现了不同程度的骨梗直内口处要津软骨阻扰，且存在彰着的骨折线。

2．放松术后难过

AIT半长骨梗直对外侧骨皮质和骨膜阻扰更小，因此术后难过感更轻，患者术后自负度、糊口质料以及康复教练和洽度更高[42]。Kyriakopoulos等[43]比较AIT与传统技能重建ACL的临床疗效，终结表露AIT组术后两周的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）低于传统手术组。Lubowitz等[44]叙述AIT术后第1、7、10天和2年时VAS评分均低于传统手术组。Benea等[45]发现经AIT重建的胫骨梗直位置较传统手术更接近剖解位点，他们合计AIT术后难过放松原因在于接近剖解位点的胫骨梗直位置能减少移植物与髁间窝的撞击。不仅如斯，咱们还合计由于胫骨梗直启齿在鹅足滑囊处，传统的钻孔启齿相对较大，领受由外向内的挤压使螺钉固定会酿成鹅足滑囊处损害；而AIT使用4 mm空腹钻，襻钢板悬吊固定，对鹅足滑囊及骨膜的影响更小，是以术后难过放松。

3．阻遏要津液外渗

传统ACL重建确立的是表里直径一致的骨梗直，当移植物与骨梗直不匹配或发生移植物在骨梗直间滑动时，多数要津液将通过腱-骨流毒及螺钉的导针孔渗透，遏制腱-骨愈合[46]，还可能导致胫骨侧切口的炎性反映，甚而深层感染。而AIT可凭证移植物的直径和长度由内向外确立闭塞的半长骨梗直，并领受悬吊固定，使移植物紧贴骨梗直，故意于驻扎要津液的渗漏。周宪华和孙磊等[47]的动物参议说明骨梗直与要津腔肖似期腱-骨界面畅达不紧密，韧带的抗拉强度更低。Bedi等[48]叙述移植物的腱-骨愈合受要津滑液的影响，骨梗直外口处的腱-骨愈合速率较近要津内口处更快。

传统重建术后移植物与骨梗直间常存在死腔，当发生移植物在骨梗直间滑动时要津滑液会顺着压力差渗透腱-骨流毒，增多要津滑液与移植物和骨梗直的构兵期间，这种风物称为滑液浸泡效应[49]。此时，要津液中多数的细胞因子会激活破骨细胞，腐蚀骨梗直并侵扰更生骨生成，酿成腱-骨不愈合。而AIT制作的是一种闭塞的半长骨梗直，其股骨侧和胫骨侧的骨梗直均凭证移植物的长度制作，移植物与骨梗直匹配度较高，能灵验驻扎要津滑液的渗漏，更故意于腱-骨愈合[50]。

（三）双侧可退换襻悬吊固定

1．增多腱-骨愈合面积

腘绳肌肌腱是目下最常利用的自体移植物，具有机械强度高和取腱并发症少等上风[51]。然则，与既往的骨-髌腱-骨不同，腘绳肌肌腱算作一种全软组织移植物，需要通过腱-骨愈合与骨梗直交融，愈合速率相对较慢。而AIT中双侧悬吊固定能增多腱-骨构兵面积，加速愈合速率。Smith等[52]在犬类ACL重建模子中比较AIT悬吊固定与传统界面螺钉对移植物腱-骨愈合的影响，术后1年取骨腱组织染色，终结表露悬吊固定组形成一种肌腱、软骨、钙化软骨与骨的四层结构奏凯与骨梗直衔接，愈合后果更好。Li等[53]对绵羊股骨梗直内口腱-骨愈合界面的组织学染色终结也表露，术后1年悬吊固定组已形成成列致密、规章的纤维，而界面螺钉组纤维成列庞杂。Colombet等[54]比较悬吊固定与界面挤压螺钉固定重建ACL的疗效，术后6个月MRI表露悬吊固定组Howell移植物评级为优的比例高于界面螺钉固定组，各别有统计学兴致。

2．减少对移植肌腱的损害

界面螺钉的固定是通过挤压移植物与骨梗直壁，是以会对移植物产生切割与损害，导致移植物坏死和强度下落。陈帅等[55]取骨梗直内口的肌腱进行组织染色，发目下界面螺钉固定后，纤维细胞成列变得庞杂。Teng等[56]的动物实考说明当界面螺钉拧入后，移植物最终失效载荷下落25%。AIT悬吊固定是一种要津外的盘曲固定，对移植物损害较小，且固定的机械强度更高。Garcés等[57]的生物力学参议说明，在轮回负荷作用下悬吊固定的移植物延迟量远小于界面螺钉组（3.42 mm和7.54 mm），而屈服载荷和最终失效载荷彰着大于界面螺钉固定。Fang等[58]叙述聚醚醚酮（polyether ether ketone，PEEK）界面螺钉存在术后移位的风险。Pereira等[59]的系统评价纳入10篇报说念界面螺钉移位的文件，这种移位经常发生在术后3~22个月，在股骨和胫骨侧均会发生，且与移植物类型无关。Sprowson等[60]追想性分析10例收受可摄取界面螺钉固定患者，术后7年有3例患者在螺钉摄取部位出现囊肿。Colombet等[54]发现术后6个月，14.3%（7/49）收受界面螺钉固定的患者出现胫骨侧囊肿，而悬吊固定组无一例出现囊肿。

（四）适用于儿童及青少年

由于儿童及青少年正处于滋长发育的稀零阶段，传统重建技能在骨梗直的制作经由中会损害骺板，容易酿成双下肢不等长和成角无理等并发症[61，62]。如安在ACL重建时幸免对骺板损害一直是困扰临床医师的难题[63]。Anderson[64]于2004年提倡全骨骺重建，骨梗直沿途位于骨骺内，从而幸免对骺板的损害。全骨骺内ACL重建领有自负的手术后果[65，66]。Nawabi等[67]追想性分析了15例收受全骨骺内重建ACL的患儿，行MR查验发现全骨骺内重建对骺板阻扰极小，仅酿成2.1%的胫骨骺板和1.5%的股骨骺板损害。Cordasco等[68]对23例收受全骨骺内ACL重建的年青通达员（平均年事12.2岁）进行2年的随访，IKDC评分为（94.6±4.9）分、Lysholm评分为（97.9±4.0）分、双侧自便度各别为（0.9±0.5）mm，无一例出现滋长难题。Gupta等[69]的系统综述纳入17项临床参议中的545例患者，年事（12±1.2）岁，高达93.2%（219/235）的患者能重返通达，77.9%（142/183）患者能收复伤前的通达水平，其中5.0%的患者发生韧带再断裂，仅有1.5%（8/545）的患者出现滋长难题。

五、AIT重建ACL的不及及防范事项

有参议报说念AIT重建ACL可能会引起移植物在骨梗直中微动，发生纵向的'蹦极效应'与横向的'雨刷效应'，导致骨梗直增宽和移植物失效[70]。Mayr等[71]于术后6个月领受CT测量收受AIT悬吊固定和界面螺钉固定患者股骨梗直的体积，解空隙现前者的股骨梗直较术前增多43.2%，后者较术前增多19.8%。然则，Monaco等[72]的参议发现术后1年时悬吊固定组胫骨梗直的增宽量小于界面螺钉组（0.8 mm和2.4 mm）。Fu等[25]的meta分析发现不异论断。产生上述各别的原因可能为：（1）移植物的制备和骨梗直的测量不精确，导致移植物的微动；（2）AIT采纳的悬吊固定形式不尽交流。先前AIT大多使用固定襻钢板固定移植物，而目下AIT领受可退换襻钢板，术中屈伸膝要津使移植物蠕变后再次两头收紧，这种可退换襻钢板的动态屡次收紧固定的脾性可使移植物最大程度地紧贴骨梗直，减少移植物微动和术后骨梗直增宽的风险[73]。

由于AIT需要Graftlink编织、肌腱的引入（驻扎缠绕）、可调襻的翻襻和收紧固定等稀零操作，有一定的难度，因此学习弧线和手术期间较长[74]。Lubowitz[75]合计AIT学习经由需要分三个阶段进行：先学习通过骨梗直定位，再闇练不同移植物的固定形式（界面螺钉、悬吊固定），终末掌抓通过倒打钻逆行制作胫骨梗直的顺序。Pautasso等[22]叙述AIT的手术期间强大于传统要津镜重建手术（117 min和87 min），有增多感染的风险。

总而言之，在畴昔的数十年间，ACL重建已从绽放性手术发展为要津镜下重建。为了进一步缩小手术创伤，克服传统技能中存在的问题，自AIT重建ACL提倡后，历经屡次转变，终点是跟着倒打钻和可调襻钢板的发明，该技能基本训练并往常利用于临床。

与ACL的传统重建技能比较，领受AIT重建ACL的短期临床后果并无各别，但其在肌腱制备、闭塞半长骨梗直、双侧悬吊固定及适用于骨骼未训练的儿童及青少年方面具有上风。AIT算作一种新技能，可能存在学习弧线长、手术期间和医疗用度增多等污点。AIT激动了要津镜下ACL重建'微创化、精确化与快速康复'的程度，是目下海外ACL边界的关切热门，具有较大的临床利用与执行价值。

参考文件（略）

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